pflegegrad

DER PFLEGEGRAD

IHR ZUGANG ZU LEISTUNGEN DER PFLEGEKASSE

Wenn ganz plötzlich eine Pflegebedürftigkeit eintritt, ist es wichtig zu handeln. Was nun? Unbedingt einen Pflegegrad beantragen.

Kurz und Knapp

Ein Pflegegrad ist wichtig für Betroffene, damit Sie eine umfangreiche Unterstützung erhalten.
Es gibt fünf verschiedene Pflegegrade, die ehemals Pflegestufen genannt wurden. Die Einordnung in einen Grad erfolgt mittels einer Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse. Sie bewerten anhand von unterschiedlich gewichteter Kriterien den Zustand der pflegebedürftigen Person. Sie können, sofern Sie mit der erfolgten Einordnung nicht zufrieden sind, Widerspruch einlegen. Sowohl der Erst- als auch Folgeantrag kann schriftlich formlos oder telefonisch erfolgen.

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Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen

So definiert das Elfte Sozialgesetzbuch (SGB Xl) den Begriff der Pflegebedürftigkeit. Hinzu kommt, dass es sich um eine Person mit körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen handelt. Diese Person ist demnach nicht in der Lage alltägliche Situationen zu bewältigen oder die körperliche Pflege eigenständig aufrecht zu erhalten. Die Pflegebedürftigkeit muss mindestens sechs Monate beziehungsweise auf Dauer vorhanden sein.

Gründe für eine Pflegebedürftigkeit  sind vor allem chronische Krankheiten und plötzliche Ereignisse wie Unfälle, Schlaganfälle oder ein Sturz, welcher bleibende Schäden mit sich bringt. Grundsätzlich gibt es sechs große Krankheitsgruppe, die für einen Pflegefall verantwortlich sind:

  • Erkrankungen des Kreislaufsystems
  • Psychische Störungen
  • Krankheiten des Nervensystems
  • Krankheiten des Bewegungsapparats
  • Krebserkrankungen
  • Senilität

Die Einordnung einer Pflegebedürftigkeit ist notwendig, damit die betroffene Person umfangreiche Hilfe durch die Pflegekasse beziehen kann. Das garantiert den Erhalt eines bestimmten Lebensstandards. Eine Einteilung erfolgt in einen von fünf Pflegegraden. Noch bis vor zwei Jahren wurde in diesem Rahmen von einer Pflegestufe gesprochen. Die Problematik darin bestand jedoch, dass das Pflegestufen Modell zum Beispiel Demenzerkrankte unzureichend berücksichtigt. Mit dem Einzug des Pflegestärkungsgesetz ll aus dem Jahr 2017 wurde dieser Fehler korrigiert.

WIE BEANTRAGE ICH EINEN PFLEGEGRAD

Den Antrag auf einen Pflegegrad können Sie oder ihr gesetzlicher Vertreter entweder schriftlich oder telefonisch stellen. Es ist jedoch ratsam einen schriftlichen Antrag einzureichen, sodass Sie die gesetzlich festgelegten Bearbeitungszeiträume kontrollieren können.

Gemäß §18 Abs. 3 Satz 2 SGB Xl ist eine Bearbeitungszeit von fünf Wochen bei Antragstellern vorgesehen, welche sich zuhause befinden. Eine zwei wöchige Frist ist den Pflegebedürftigen vorgesehen, die durch einen Angehörigen gepflegt werden und der Pflegende dadurch eine Freistellung bei seinem Arbeitnehmer beantragen muss. Eine Woche Bearbeitungszeit ist bei Härtefällen vorzufinden:  Ein Härtefall liegt dann vor, wenn eine pflegebedürftige Person in stationärer Behandlung oder einem Hospiz ist.  Innerhalb des entsprechenden Zeitraums muss eine Einordnung in einen Pflegegrad erfolgen.

Mit jeder begonnenen Woche der Fristüberschreitung ist die Pflegekasse dazu verpflichtet eine Nachzahlung in Höhe von 70,00 Euro zu tätigen. Nachzulesen ist dieser Sachverhalt in §18 Abs. 3b SGB Xl. Dort ist zusätzlich erwähnt, dass die Zahlung nicht getätigt werden muss, „wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat“. Das bedeutet eine Zahlung wird nicht stattfinden, wenn der Antragsteller selbst für die Verzögerung verantwortlich ist.

Unser Tipp

Sobald Sie das Gefühl haben, dass die Bearbeitung bereits zu lange dauert, rufen Sie bei ihrer zuständigen Pflegekasse an. Lassen Sie sich nicht einschüchtern und bleiben Sie sachlich. Oft erhalten Antragsteller die Antwort, dass erforderliche Unterlagen nicht übersandt wurden. Da Gutachter strengen Qualitäts- und Quantitätsstandards unterliegen, ist das jedoch sehr selten der Fall!

Es ist wichtig, dass Sie ihre rechtlichen Ansprüche
auf Unterstützung geltend machen
und in einer Pflegesituation ausreichend versorgt sind.

Pflegegrade werden nach der Schwere der Beeinträchtigung beurteilt. Hierfür dient ein Begutachtungsinstrument, welches die Grade unterschiedlich abstuft: Von einer geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigung (Pflegegrad 5). Die Einordnung erfolgt im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK). Der MDK handelt entweder nach einem vorgefertigten Fragenkatalog oder ermittelt durch ein normales Gespräch das Ausmaß der Einschränkungen. Diese Beurteilung durch einen Gutachter umfasst im Wesentlichen sechs Kriterien:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung von Krankheit und Therapie
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

AUSSERHÄUSLICHE AKTIVITÄTEN & HAUSHALTSFÜHRUNG

Zuzüglich gibt es noch die Module 7 (Außerhäusliche Aktivitäten) und Modul 8 (Haushaltsführung). Diese fließen zwar nicht in die direkt Bewertung des Pflegegrades ein, helfen dem Gutachter jedoch den pflegerischen Bedarf besser zu beurteilen. Somit ist sichergestellt, dass der Pflegebedürftige eine auf ihn zugeschnittene Pflege erhält. Die Module bestehen aus verschiedenen Kriterien, die mit Punkten bewertet werden. Hier gilt: Je stärker die Selbstständigkeit eingeschränkt ist, desto höher fällt die Punktzahl aus. Im ersten Schritt werden sogenannte Einzelpunkte vergeben, diese werden addiert, sodass sich eine Gesamtpunktzahl ergibt. Die Summe gibt dem MDK dann Aufschluss darüber, ob der Pflegebedürftige in dieser Kategorie keine, geringe, erhebliche, schwere oder schwerste Beeinträchtigungen hat. Die Gesamtzahl der einzelnen Module wird am Ende unterschiedlich gewichtet. Da die Selbstversorgung ein wichtiger Bestandteil des alltäglichen Lebens ist, geht dieses Modul zum Beispiel mit 40 Prozent in die Gesamtbewertung ein.

Unser Tipp – Ihre Selbsteinschätzung

Sie können ganz einfach vorab eigenständig Ihren Pflegegrad errechnen! Nutzen Sie dazu den Pflegegradrechner. Sie durchlaufen die 6 wesentlichen Module und beantworten ganz einfach die Fragen. Danach erhalten Sie per E-Mail eine Auswertung mit allen Antworten und welchem Pflegegrad Sie entsprechen. Dieser Dienst ist natürlich kostenlos!

Scheuen Sie sich nicht zu widersprechen! 

Sind Sie der Ansicht, dass der zugewiesene Pflegegrad nicht dem entspricht, wie der tatsächliche Pflegebedarf des Bedürftigen ist, legen Sie Widerspruch ein. Diese Möglichkeit erhalten Sie beim Medizinischen Dienst Ihres jeweiligen Bundeslandes. Eine Widerspruchsfrist ist innerhalb von vier Wochen zu tätigen. Der Widerspruch kann vorerst ohne Begründung abgeschickt werden. Nach dem Absenden haben Sie einen weiteren Monat Zeit für eine Begründung. Bitten Sie im Zuge dessen um die Einsicht des Gutachtens und vergleichen Sie die darin vorhandenen Daten mit denen aus ihrem Pflegetagebuch. Achten Sie weiterhin darauf, dass der Widerspruch so klar und präzise wie möglich formuliert ist, sodass keine Unklarheiten entstehen können.

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Was zu tun ist, wenn sich eine Pflegesituation verändert

Es ist nicht möglich in die Zukunft zu sehen. Aus diesem Grund kann es durchaus, und das nicht selten, vorkommen, dass sich eine Pflegesituation verändert. Zumeist verschlechtert sich die Situation und der Pflegebedürftige benötigt einen größeren Bedarf an pflegerischer Unterstützung. Damit der Anspruch angepasst wird, ist es nötig einen neuen Antrag zu stellen. Dieser kann ebenso wie der Erstantrag formlos erfolgen. Eine Verschlechterung des Allgemeinzustands ist nicht der einzige Grund für einen neuen Antrag. Auch der Wechsel der Pflegeform gibt Anlass auf eine erneute Begutachtung beziehungsweise einen Pflegegradwechsel. Denn aus diesen Informationen gründet der Umfang der Unterstützung in Form von Pflegegeld, Pflegesachleistung und weiteren

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