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KLEINE MITTEL – GROßE WIRKUNG !

HILFSMITTEL ZUR UNTERSTÜTZUNG BEI PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

Eine Pflegebedürftigkeit ohne Hilfsmittel zu bewältigen oder gar zu behandeln ist schier unmöglich. Aus diesem Grund stehen Betroffenen eine Vielzahl an Unterstützungen durch die Kranken- oder Pflegekasse zu.

In Kürze

Zwischen Pflegehilfsmitteln und Hilfsmittel ist klar zu unterscheiden. Bei Letzteren handelt es sich um meist technische Hilfsmittel. Diese umfassen alle Produkte der Gruppen 01 bis 33. Sie haben die Möglichkeit diese Geräte eigenständig zu bezahlen oder mittels eines Rezeptes vom Arzt zu erhalten. Sobald ein Rezept vorhanden ist, übernimmt die Krankenkasse die Kostenübernahme der Hilfsmittel. Vorab müssen Sie jedoch einen Antrag stellen und einen Kostenvoranschlag einholen. Es ist möglich, dass der Antrag durch die Krankenkasse abgelehnt wird. In diesem Fall haben Sie das Recht Widerspruch einzulegen. Tritt der Fall ein, dass auch der Widerspruch abgelehnt wird, können Sie dagegen klagen. Scheuen Sie nicht davor abgelehnte Anträge in Frage zu stellen!

Zu Beginn muss eine klare Trennung der Begriffe ‚Hilfsmittel‘ und ‚Pflegehilfsmittel‘ vorgenommen werden. Auch wenn beide Bezeichnungen die Pflege im Allgemeinen unterstützen und den pflegerischen Alltag vereinfachen, handelt es sich um unterschiedliche Produkte sowie Kostenträger.

Bei den Hilfsmitteln handelt es sich um die Artikel der Produktgruppen 01 bis 33. Der Anspruch auf die enthaltenen Produkte ist in diesem Fall sehr individuell. Er ist von der Situation des Betroffenen abhängig, im genaueren ob er die individuellen Kriterien erfüllt.

Unter den Begriff der Pflegehilfsmittel hingegen fallen alle Produkte der Gruppe 50 bis 54. Anspruch auf Pflegehilfsmittel haben Personen mit einem anerkannten Pflegegrad, welcher früher unter „Pflegestufe“ bekannt war. Weiterhin muss der Pflegebedürftige in einer häuslichen Umgebung sowie von einer Person gepflegt werden. Wie die Bezeichnung es vermuten lässt, ist der Kostenträger in diesem Fall die Pflegekasse.

Hilfsmittel dienen dazu …

… den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern

… drohenden Behinderungen vorzubeugen

… eine Behinderung auszugleichen

Pflegehilfsmittel hingegen …

… müssen die Pflege erleichtern

… müssen Beschwerden lindern

… die Selbstständigkeit fördern

WIE BEANTRAGE ICH EIN HILFSMITTEL?

Um die Erstattung eines Hilfsmittels zu erwirken, ist ein Besuch bei Ihrem Hausarzt unumgänglich. Er stellt Ihnen ein Rezept für ein für Ihre Situation sinnvolles Hilfsmittel aus. Achten Sie unbedingt darauf, dass dieses so präzise wie möglich ausgestellt wird. Das bedeutet, es sollte die medizinische Notwendigkeit hervorgehen, eine genaue Beschreibung des Hilfsmittels enthalten sowie Ihre Diagnose, die Anzahl und gegebenenfalls den Nutzungszeitraum enthalten. Der nächste Schritt für Sie ist nun, sich mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung zu setzen. Durch diese erhalten Sie Auskunft über abgeschlossene Leistungsverträge.

Was sind Leistungsverträge?

Jede Krankenkasse schließt mit ausgewählten Anbietern Leistungsverträge ab. Das hat den Vorteil, dass Sie als Betroffener die Produkte zu vergünstigten Konditionen erhalten. Nur in seltenen Fällen ist es so, dass keine Verträge oder auch Partner vorhanden sind. Dennoch kann Sie Ihre Krankenkasse über passende Anbieter aufklären und wo die Produkte erhältlich sind.

Selbstverständlich steht es Ihnen frei, welchen Leistungserbringer Sie für Ihr Hilfsmittel wählen. Sie sind nicht an die Leistungsverträge der Kassen gebunden. Dennoch ist wichtig zu erwähnen, dass Mehrkosten, welche ggf. durch andere Anbieter entstehen, nicht von der Kasse getragen werden.

1 Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. 2 Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Absatz 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. 3 Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.

§33 Absatz 6 SGB V

WELCHE UNTERLAGEN BENÖTIGT DIE KRANKENKASSE?

Nachdem Sie nun das Rezept und einen passenden Anbieter haben, benötigen Sie einen Kostenvoranschlag für das Hilfsmittel, welches Sie bei der Krankenkasse zusätzlich dem Rezept einreichen. Oft ist es hilfreich, wenn Sie den beiden Dokumenten ein Anschreiben beilegen, welches Ihre persönliche Situation schildert. Somit zeigen Sie der Krankenkasse die Notwendigkeit des Hilfsmittels auf.

Die Krankenkasse muss innerhalb 3 Wochen eine Entscheidung treffen 

Teilweise benötigen die Krankenkasse von der Antragstellung bis zur Genehmigung des Hilfsmittels sehr lange. Damit sich die Überbrückungszeit jedoch nicht unendlich zieht und Sie nicht unnötig lang unversorgt bleiben, wurde der Zeitraum einer Bewilligung auf drei Wochen festgelegt.

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.

§ 13 SGB V, 3a

Warten Sie den Bewilligungszeitraum ab. Sollten Sie dennoch vor Ablauf der Zeit ihr Hilfsmittel eigenständig beschaffen, erhalten Sie keine nachträgliche Kostenübernahme. Der Begründung ist einfach: Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf das Hilfsmittel per se, nicht aber auf Ersatz der Kosten. Hält die Krankenkasse den vorgesehenen Zeitraum unbegründet nicht ein, gilt Ihr Antrag als bewilligt.

Welche Kosten kommen auf mich zu? 

Für Hilfsmittel der Gruppe 01 bis 33 übernimmt die Krankenkasse die Kosten – zum Teil jedoch unter starken Einschränkungen. Sie müssen davon ausgehen, dass Sie nicht immer neue Artikel erhalten, da auch die leihweise Überlassung von Hilfsmitteln vorgesehen ist. Zu diesen gehören unter anderem Krücken, Rollstühle, Krankenbetten sowie Badehilfen.

Die Versorgung mit den Alltagshelfern erfolgt oftmals mittels Vertragspartner. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme in zwei Kategorien zu unterscheiden.

Hilfsmittel mit Festbetrag:

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags.

Hilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des vereinbarten Preises.

Hilfsmittel ohne Festbetrag, bei Nicht-Vertragspartner

Die Krankenkassen erstatten nur die Kosten des niedrigsten Preises einer vergleichbaren Leistung des Partners.

Einen Festbetrag gibt es in den Hilfsmittelkategorien Hör- und Sehhilfen, Inkontinenzmittel, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Einlagen sowie Stoma-Artikel. Die Krankenkassen erstatten nur bis zu diesem festgelegten Betrag. Alles was darüber hinaus geht, übernehmen Sie.
Die Höhen der Festbeträge können Sie bei dem GKV Spitzenverband einsehen.

DIE KRANKENKASSE HAT MEINEN ANTRAG ABGELEHNT

Und was nun?

Scheuen Sie nicht der Entscheidung der Krankenkasse zu widersprechen, wenn Sie diese als unberechtigt empfinden oder nicht verstehen. Sie haben nach Eingang des Bescheids vier Wochen Zeit darauf zu reagieren. Die erste Reaktion auf die Ablehnung ist vorerst ohne Angaben von Gründen möglich: Erklären Sie, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind und Widerspruch einlegen. Zu empfehlen ist jedoch, den Bescheid im Nachhinein zu begründen. Hilfe erhalten Sie zumeist bei Ihrem behandelndem Arzt.

Aufgrund des Widerspruchs erhalten Sie einen zweiten Bescheid, den sogenannten Widerspruchsbescheid. In diesem hat die Krankenkasse die Möglichkeit den Antrag auf ein Hilfsmittel erneut abzulehnen oder mittels eines Abhilfebescheids zu bewilligen.

Wichtig !

Es ist nicht zulässig eine Klage mittels E-Mail einzureichen! Der Grund ist die fehlende Originalunterschrift auf dem Dokument. Es gibt weiterhin die Möglichkeit eine Klage direkt beim Sozialgericht aufzugeben. In den dort eingerichteten Geschäftsstellen ist es möglich die Klage samt einer Begründung aufzugeben.

Der Widerspruch wurde abgelehnt: Sie haben die Möglichkeit zu klagen

Sollte der Widerspruch ebenfalls von der Krankenkasse abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht einzureichen. Es ist sinnvoll für diesen Fall einen Fachanwalt zu Rate zu ziehen. Gemäß dem Fall es wurde nicht binnen drei Monate über den Widerspruch entschieden und der Widerspruchsbescheid bleibt aus, können Sie ebenfalls Klage einreichen- eine sogenannte Untätigkeitsklage.

Die Klageverfahren sind kostenlos. Es entstehen für Sie Kosten, sobald Sie einen Anwalt beauftragen. Auch in diesem Fall können Sie sich durch die Prozesskostenhilfe finanziell unterstützen lassen.

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ÜBERSICHT DER HILFSMITTEL DER GRUPPE 01 BIS 33

01 Absauggeräte
02Adaptionshilfen
03 Applikationshilfen
04 Bade- & Duschhilfen
05 Bandagen
06 Bestrahlungsgeräte
07 Bindenhilfsmittel
08 Einlagen
09 Elektrostimulation
10 Gehhilfen
11 Hilfsmittel gegen Dekubitus

12 Tracheostoma
13 Hörhilfen
14 Inhalations- & Atemgeräte
15 Inkontinenzhilfen
16 Kommunikationshilfen
17 Kompressionstherapie
18 Behindertenfahrzeuge
19 Krankenpflegeartikel
20 Lagerungshilfen
21 Messgeräte
22 Mobilitätshilfen

23 Orthesen/ Schienen
24 Beinprothesen
25 Sehhilfen
26 Sitzhilfen
27 Sprechhilfen
28 Stehhilfen
29 Stomaartikel
30 nicht besetzt
31 Schuhe
32 Therapeutische Bewegung
33 Toilettenhilfen

Für weiterführende Informationen zu den Hilfemittelgruppen empfehlen wir die Seite des GKV Spitzenverbands!  Hier geht es zu mehr Informationen

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