Pflegegrad beantragen – Darauf sollten Sie achten
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Liegt bei Ihnen oder einem bzw. einer Angehörigen möglicherweise eine Pflegebedürftigkeit vor, ist das oft eine belastende Zeit. Oft herrscht Unsicherheit über die notwendigen Schritte, wie der Pflegegrad zu beantragen ist.
Mit dem folgenden Beitrag wollen wir Ihnen helfen und Sie in einer möglicherweise schwierigen Zeit detailliert und leicht verständlich über den Prozess eines Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung informieren. Zusätzlich erklären wir, wie Sie im Falle eines bereits vorliegenden Pflegegrads einen Antrag auf Höherstufung stellen.
Eine gute Anlaufstelle für eine persönliche Beratung bei einer neu auftretenden Pflegebedürftigkeit ist darüber hinaus die zuständige Pflegekasse oder auch Pflegestützpunkte in Ihrer Nähe.
Hinweis: Falls Ihnen zum Beispiel von Bekannten empfohlen wurde, eine Pflegestufe zu beantragen möchten wir darauf hinweisen, dass es sich beim Antrag auf Pflegestufe um dasselbe handelt, wie beim Antrag auf Pflegegrad. Die ehemaligen Pflegestufen sind zu Beginn des Jahres 2017 in die neuen Pflegegrade umgewandelt worden. Hatten Sie oder ein:e Angehörige:r bereits vorher eine Pflegestufe ist diese automatisch in einen der fünf neuen Pflegegrade transferiert worden. Aktuell sprechen allerdings immer noch viele von Pflegestufe, weshalb es hier oft zu Missverständnissen kommen kann.
Wer einen Pflegegrad beantragen kann
Jede in Deutschland krankenversicherte Person ist entweder automatisch auch pflegeversichert (bei gesetzlich Krankenversicherten) oder im Falle einer privaten Krankenversicherung dazu verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Wie bei der Krankenversicherung gibt es auch bei der Pflegeversicherung für Geringverdiener die Option, familienversichert zu sein.
Daher kann im Falle einer Pflegebedürftigkeit jede Person in Deutschland einen Pflegeantrag stellen. Das Ausfüllen des eigentlichen Antragsformulars für den Pflegegrad kann allerdings auch ein:e Angehöriger:e übernehmen, wenn eine entsprechende Vorsorgevollmacht vorliegt. Ebenso füllen sorgeberechtigte Eltern bzw. Eltern als Betreuer ihrer volljährigen Kinder die Anträge ihrer Kinder aus.
Eine Ausnahme stellen privat Versicherte dar. Nach Abschluss der privaten Pflegeversicherung haben diese häufig eine vorgegebene Wartezeit abzuwarten, bevor Ihnen Leistungen aus der Versicherung zustehen. Es sei denn, die Pflegebedürftigkeit tritt durch einen Unfall ein, in welchem Fall sofort ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht.
Diese Voraussetzungen müssen für den Pflegegrad Antrag erfüllt sein
Damit Sie einen Pflegegrad beantragen können, müssen Sie nach Paragraph 14 des Elften Sozialgesetzbuchs (§ 14 SGB XI ) Einschränkungen der Selbständigkeit aufweisen. Diese gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen Ihrer Selbständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten müssen dazu führen, dass Sie im Alltag zwingend auf die Hilfe von anderen angewiesen sind. Dabei ist es zunächst einmal unwichtig, um welche Art der Hilfe und welches Ausmaß es sich handelt. Sobald Sie oder ein:e Angehörige:r Ihren Pflege nicht mehr alleine bewerkstelligen können, ist die erste Voraussetzung für die Erteilung eines Pflegegrads erfüllt.
Die vorliegenden Einschränkungen müssen außerdem für mindestens sechs Monate anhalten. Wenn Sie also nach einer akuten Krankheit oder einem Unfall vorübergehend für einige Wochen auf Hilfe angewiesen sind, erfüllt dies nicht die Voraussetzungen für einen Pflegegrad. Nichts desto trotz können Sie in einem solchen Fall versuchen, über Ihre Krankenkasse Hilfe für die Bewältigung des Alltags in Form einer Kurzzeitpflege zu erhalten.
Darauf sollten Sie beim Pflegegrad beantragen achten
Wenn Sie zum Beispiel bei der AOK oder der Barmer einen Pflegegrad beantragen wollen, können Sie sich direkt an die zuständige Krankenkasse wenden. Da die Pflegekasse an die Krankenkasse angeschlossen ist, wird Ihr Antrag intern weitergeleitet.
Setzen Sie sich ganz neu mit dem Thema Pflegebedürftigkeit auseinander, ist es ganz normal, dass Sie sich nicht mit allen Details auskennen. Das ist aber für den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung auch gar nicht notwendig. Beim Antrag selbst brauchen Sie nämlich noch gar keine Angaben machen, um welche Art der Pflegebedürftigkeit es sich handelt oder wie stark die Einschränkungen der oder des Betroffenen sind.
Als wichtige Informationen für den Pflegegeldantrag sollten lediglich die Versichertennummer sowie Ihre Kontaktdaten und das Datum der Übermittlung festgehalten werden.
Außerdem ist zu beachten, dass nach Paragraph 33 des Elften Sozialgesetzbuches (§33 SGB XI) Pflegebedürftige erst dann einen Anspruch auf Pflegeleistungen haben, wenn sie in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre selbst in die Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert waren bzw. sind.
In welcher Form der Pflegegrad zu beantragen ist
Auf den Internetseiten der verschiedenen Krankenkassen bzw. Pflegeversicherungen finden Sie häufig ein Pflegegrad Antrag Formular. Wenn Sie den Antrag gerne schriftlich stellen wollen, bieten diese Formulare eine gute Hilfestellung. Sie können meistens heruntergeladen und ausgedruckt werden und enthalten Ausfüllfelder für die notwendigen Informationen.
Grundsätzlich gibt es keine vorgeschriebene Form, in welcher dieser erste Antrag übermittelt werden muss. Es reicht sogar eine Antragstellung am Telefon. Alternativ ist die formlose Übermittlung auch per Telefax, E-Mail oder klassisch per Post möglich. Wir empfehlen Ihnen, den Antrag nachweislich zu stellen, z.B. per Einschreiben, Fax oder Abgabe gegen Quittung.
Wie es nach der Antragstellung weiter geht
Sobald Sie den Antrag auf Pflegegraderteilung bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht haben, ist diese als nächstes am Zug. Sie wird Ihnen ein Formular zusenden, in welchem detaillierte Angaben über die Einschränkungen gemacht werden sollen. Der oder die Betroffene selbst oder alternativ der bzw. die gesetzliche Vertreter:in müssen dieses Formular ausfüllen und unterschrieben zurücksenden.
Ein Tipp von uns: Gehen Sie nicht zu tief ins Detail über die Pflegesituation. So kann sich der Gutachter oder die Gutachterin des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) ganz unvoreingenommen beim Besuch ein eigenes Bild von den Einschränkungen und dem Pflegebedarf machen. Denn das ist das, was als nächstes passiert:
Innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung findet ein Termin mit einem oder einer Mitarbeiter:in des MDK in Form eines häuslichen Besuchs statt. Wie genau dieser Besuch abläuft und worauf es dabei ankommt, erfahren Sie in unserem Artikel zur MDK Begutachtung.
Übrigens: Seit des Inkratftretens des MDK-Reformgesetzes am 1. Januar 2020 heißt der MDK nun MD. Informationen dazu erhalten Sie auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums. Da der Begriff MDK den meisten Menschen geläufiger ist als MD, verwenden wir ihn in unserem Ratgeber weiterhin.
Kurze Zeit nach dem Besuch vom MDK erhält der oder die Antragsteller:in den Bescheid mit dem zugewiesenen Pflegegrad. Für die gesamte Bearbeitungszeit setzt der Gesetzgeber eine Frist von 25 Arbeitstagen an.
Zum Pflegegradbescheid muss etwas wichtiges erwähnt werden: Es kommt nicht selten vor, dass kein oder nur ein geringer Pflegegrad zugewiesen wird. Empfinden Sie den zugewiesenen Pflegegrad als zu niedrig, haben Sie die Chance, innerhalb von vier Wochen Widerspruch einzulegen. Den Widerspruch können Sie formlos und ohne weitere Begründungen nach Eingang des Bescheids einreichen.
Falls Ihnen das Gutachten des MDK nicht vorliegt, sollten Sie dieses schnellstmöglich zur Einsicht anfordern. Anhand der vielen verschiedenen Bewertungspunkte können Sie am besten einschätzen, in welchen Bereichen der Gutachter den tatsächlichen Pflegebedarf unterschätzt. Die Erfolgsaussichten, dass dem Widerspruch stattgegeben wird und ein höherer Pflegegrad vergeben wird, stehen in der Regel gut.
Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads
Wichtig zu wissen ist auch, dass ein einmal vergebener Pflegegrad nicht für alle Zeiten festgeschrieben ist. Mit zunehmendem Alter und Fortschreiten der Einschränkungen ist es beinahe natürlich, dass sich die Pflegebedürftigkeit und somit auch der Pflegegrad mit der Zeit erhöht. Eine Rückstufung des Pflegegrads ist hingegen eher selten aber grundsätzlich möglich, da bei jeder Begutachtung neu bewertet wird. Teilweise werden Pflegegrade mit diesem Hintergrund absichtlich befristet ausgesprochen, da mittel-/langfristig eine Veränderung/Verbesserung des Pflegezustandes zu erwarten ist.
Steigt der Pflegeaufwand, kann ein formloser Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads gestellt werden. Bei manchen Krankenkassen, wie zum Beispiel der AOK Rheinland/Hamburg finden Sie dazu ein Formular online zum Downloaden. Bietet Ihre Pflegekasse dieses Angebot nicht, können Sie telefonisch bei der Versicherung das Formular zur Höherstufung anfordern.
Quellen:
Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI): Soziale Pflegeversicherung § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
Bundesgesundheitsministerium: Ratgeber Pflege
Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI): Soziale Pflegeversicherung § 33 Leistungsvoraussetzungen
Wissen in der Box: Pflegegrad beantragen
Jeder in Deutschland Versicherte kann im Pflegefall einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen.
Beim Antragsteller muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen und er muss in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt haben.
Stellen Sie den Pflegegrad Antrag so schnell wie möglich, damit Sie auch unverzüglich Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen können.
Der initiale Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bedarf keiner besonderen Form. Im darauf folgenden Pflegegrad Antrag werden hingegen schon konkrete Fragen zu den Einschränkungen abgefragt.
Sie können den Antrag auf Pflegeleistungen auf sämtlichen Kommunikationswegen an die Pflegeversicherung übermitteln.
Die vom Gesetzgeber vorgegebene Frist zur Bearbeitung des Pflegegradantrags ist auf 25 Arbeitstage festgesetzt. Dauert die Zustellung des Pflegegrad Bescheids länger, werden Ihnen rückwirkend Leistungen erstattet.
