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MEDIZINISCHER DIENST DER KRANKENKASSE

Wenn Sie Besuch vom MDK bekommen, haben Sie höchstwahrscheinlich um die Einstufung in einen Pflegegrad gebeten. Was genau bei diesem Besuch auf Sie oder ihren Angehörigen zukommt und wie Sie den Besuch entspannt gestalten, verraten wir Ihnen hier.

Kurz und Knapp

Die Grundlage für die Einordnung in einen Pflegegrad ist der Besuch des MDK.
Eine Vorbereitung auf den Besuch und die Anwesenheit eines Angehörigen ist ratsam. Die Begutachtung ist keine Prüfung, die bestanden werden muss. Demnach ist es ratsam, nichts zu beschönigen oder zu verschweigen. Die Einordnung erfolgt in Form eines Punktesystems. Dabei werden sechs verschiedene Module bewertet und unterschiedlich gewichtet. Die Gesamtpunktzahl der gewichteten Punkte bildet den Pflegegrad. Widerspruch gegen die Einordnung können Sie binnen eines Monats einlegen.

MDK

©potstock l Adobe Stock

Wenn die Pflegekasse ihren Antrag auf einen Pflegegrad erhalten hat, beauftragt diese einen MDK (medizinischen Dienst der Krankenkasse) ein Gutachten von ihrem körperlichen und geistigen Zustand zu erstellen. Der MDK ist ein sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst. Dabei bewertet er objektiv anhand medizinischer Kriterien, um sicherzustellen, dass alle Pflegebedürftigen zu gleichen Bedingungen Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Im Sozialgesetz ist allen Betroffenen garantiert, dass der MDK fachlich unabhängig handelt. Die Gutachter sind nur ihrem ärztlichen und pflegefachlichen Gewissen unterworfen.

DURCH DAS GUTACHTEN WIRD EINE BEDARFSGERECHTE VERSORGUNG SICHERGESTELLT

Das Gutachten bildet die Grundlage zur Einordnung in einen Pflegegrad. Ziel ist es, die medizinisch notwendigen Behandlungen zu gewährleisten sowie unnötige oder schädliche Versorgungen zu vermeiden.

Sobald die Pflegekasse einen Gutachter beauftragt hat, setzt dieser sich telefonisch oder schriftlich mit Ihnen in Verbindung, um einen Termin zu vereinbaren. Haben Sie einen Termin vereinbart? Dann ist es hilfreich, wenn Sie sich auf diesen vorbereiten. Überlegen Sie genau, welche Schwierigkeiten Sie im Alltag haben.

Wünschen Sie sich mehr Unterstützung als bisher?

An welcher Stelle benötigen Sie Unterstützung?

Was können Sie selbstständig erledigen?

Sofern Sie bereits durch ein Familienmitglied oder einen anderen Angehörigen gepflegt werden, ist es sinnvoll ihn zu bitten an diesem Termin teilzunehmen. Diese Personen sind für Sie eine enorme Unterstützung und können ebenfalls den  IST-Zustand mitbeurteilen. Falls Sie Medikamente zu sich nehmen, halten Sie ihren Medikamentenplan bereit. Ebenfalls ist es ratsam Arzt- und Krankenhausberichte vor Ort zu haben. Ist dies nicht der Fall, brauchen Sie die Unterlagen allerdings nicht extra beantragen. Der Gutachter ist auch ohne Dokumente in der Lage ihren medizinischen Allgemeinzustand zu bewerten. Die Unterlagen dienen lediglich unterstützend und erleichtern die Beurteilung. Gesetz dem Fall Sie führen ein Pflegetagebuch: Halten Sie auch dieses für den Begutachtungstermin bereit.

Unser Tipp

Ein Pflegetagebuch hilft Ihnen und ihren Angehörigen den tatsächlichen Zustand der Pflegebedürftigkeit besser zu bewerten.

Für die Vorbereitung auf den Begutachtungstermin ist zusammenfassend zu sagen,
dass es für alle Beteiligten einfacher ist, wenn Sie wichtige Unterlagen sammeln.
Hier eine kleine Übersicht der Dokumente:

  • Fragen, die Sie dem Gutachter stellen möchten
  • Berichte des behandelnden Arztes
  • Namen und Kontaktdaten der behandelnden Ärzte
  • Krankenhausentlassungsberichte, die maximal drei Jahre zurück liegen
  • Eine Liste aller einzunehmender Medikamente
  • Falls Sie darüber verfügen: Den Behindertenausweis
  • Sofern bereits vorhanden: Die Pflegedokumentation
  • Kontaktdaten der Person, die bisher für die Pflege zuständig war
  • Eine Liste der Hilfsmittel, die Sie bereits nutzen

WAS WIRD BEI DEM GUTACHTEN GEPRÜFT?

Vorab muss den Betroffenen klar sein, dass es sich bei dem MDK Besuch nicht um eine Prüfung, die bestanden werden muss, handelt. Sie sollten sich daher nicht unter Druck setzen und das Gefühl haben sich mit überraschend guten Leistungen präsentieren zu müssen. Sinn dieses Besuchs ist es, ihren tatsächlichen pflegerischen Bedarf zu ermitteln. Um dies zu ermöglichen, machen Sie stets alle Angaben wahrheitsgemäß. Seien Sie realistisch in der Selbstdarstellung und verharmlosen oder  verschweigen Sie keine Probleme . Die Folgen von Verharmlosung oder Verschwiegenheit ist die Einstufung in einen niedrigeren Pflegegrad. Sie werden im Zuge dessen nicht die erforderliche finanzielle und pflegerische Unterstützung erhalten, die Sie eigentlich benötigen.

Für die Bewertung sind sechs Lebensbereiche wichtig. Diese sollen Aufschluss darüber geben, wie selbstständig der Pflegebedürftige dazu in der Lage ist seinen Alltag zu bewältigen. Diese Lebensbereiche, auch Module genannt, sind:

1 Mobilität

Ist die Person in der Lage verschiedene Körperhaltungen einzunehmen?

Hat der Betroffene Schwierigkeiten bei Bewegungsabläufen?

Hat die Person in irgendeiner Position Schmerzen?

2 Kognitive & kommunikative Fähigkeiten

Erkennt der Pflegebedürftige Personen wieder und kann sich an Gesprächen beteiligen?

Erkennt die Personen Gefahren und kann sie einschätzen?

Wie gut ist seine örtliche und zeitliche Orientierung?

3 Verhaltensweisen & psychische Problemlage

Bestehen Verhaltensauffälligkeiten?

Wie oft kommen Unruhezustände oder Stimmungsschwankungen vor?

4 Selbstversorgung

Ist der Pflegebedürftige in der Lage eigenständig Körperpflege zu betreiben?

Hat er Probleme beim An- oder Auskleiden?

5  Umgang mit Krankheit & Therapie

Wie oft benötigt die Person Unterstützung bei der Einnahme von Medikamenten?

Kann er eigenständig Wunden versorgen und Termine erledigen?

6 Gestaltung des Alltags & Pflege sozialer Kontakte

Wie selbstständig gestaltet die Person ihren Alltag?

Ist sie in der Lage soziale Kontakte zu pflegen?

Sie sollten davon ausgehen, dass der MDK „Tricks“ anwendet!

So ist es nicht selten, dass der Gutachter einen Stift fallen lässt und Sie bittet, diesen aufzuheben. Ebenso kann es vorkommen, dass Sie gebeten werden sich ihrer Oberbekleidung für eine Untersuchung zu entledigen. In Wahrheit möchte dieser jedoch sehen, wie beweglich Sie bei alltäglichen Situationen sind.

Die Bewertung der einzelnen Module erfolgt mittels eines Punktesystems, welche wiederum unterschiedlich gewichtet werden. Wie sich die genaue Berechnung zusammensetzt und wie die Gewichtung aussieht, können Sie mithilfe des Button „Übersicht“ einsehen.

PFLEGEGRAD 1

ab 12,5 bis unter 27 Punkte

PFLEGEGRAD 2

ab 27 bis unter 47,5 Punkte

PFLEGEGRAD 3

ab 47,5 bis unter 70 Punkte

PFLEGEGRAD 4

ab 70 Punkte bis unter 90 Punkte

PFLEGEGRAD 5

ab 90 bis unter 100 Punkte

DER TERMIN IST VORBEI – WAS JETZT?

Wenn der Besuch des Gutachters beendet ist, wird das Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet. Diese ordnet Sie anhand der Punktdem  entsprechenden Pflegegrad zu. Damit Sie Planungssicherheit haben, entscheidet die Pflegekasse direkt nach Eingang des Gutachtens über ihren Pflegegrad. Sie erhalten schriftlich den Bescheid über die Zuordnung und eine Kopie des  Gutachtens.

Sind Sie mit der Entscheidung oder mit dem Gutachten nicht zufrieden und  der Ansicht, dass es zu niedrig ausgefallen ist, können Sie formlos Widerspruch einlegen. Wichtig  ist, dass Sie den Widerspruch binnen eines Monats nach Erhalt der Unterlagen tätigen.

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